Szczegółowy Wywiad Żywieniowy

I. Dane Podstawowe i Antropometryczne

Imię i Nazwisko

Adres E-mail

Numer telefonu

Data urodzenia

Wzrost (cm)

Aktualna masa ciała (kg)

Obwód pasa (cm) (pępek)

Obwód bioder (cm) (najszersze)

Historia wagi

II. Cel Współpracy

Jaki jest Twój główny cel? (Max 2)

Redukcja

Masa mięśniowa

Wyniki sportowe

Zdrowie / Badania

Zdrowe nawyki

Czy przygotowujesz się do zawodów?

W jakim czasie chcesz osiągnąć cel?

III. Stan Zdrowia

1. Czy chorujesz przewlekle? (IO, Tarczyca, Nadciśnienie...)

2. Czy przyjmujesz na stałe leki?

3. Czy posiadasz aktualne wyniki badań (3-6 msc)?

TAK (Wyślę mailem)

NIE

4. Alergie lub nietolerancje pokarmowe

5. Dolegliwości układu pokarmowego (Zaznacz występujące)

Wzdęcia / Gazy

Zgaga / Refluks

Bóle brzucha

Zaparcia

Biegunki

Ciężkość / Senność

6. Tylko Kobiety (Miesiączkowanie)

Cykle regularne?

Tak

Nie

Objawy PMS?

Tak

Nie

Antykoncepcja hormonalna?

Tak

Nie

IV. Wspomaganie Farmakologiczne (Doping)

Szczerość w tej sekcji jest kluczowa dla Twojego zdrowia. Informacje są w 100% poufne.

1. Czy aktualnie stosujesz lub stosowałeś/aś środki dopingujące (12 msc)?

NIE (Jestem naturalny/a)

TAK (SAA, SARM, PH...)

2. Aktualny cykl (co bierzesz teraz?)

3. Środki wpływające na metabolizm / tarczycę

HGH / Peptydy

T3 / T4 (Tarczyca)

Clenbuterol / Salbutamol

Insulina

DNP

Diuretyki

4. Historia i System

Cykl + Odblok (PCT)

Blast & Cruise (Ciągłe)

HTZ / TRT (Lecznicze)

5. Inhibitory i Osłony

Inhibitory Aromatazy (Symex/Ari)

Cabaser/Dostinex (Prolaktyna)

Osłony wątroby (NAC/TUDCA)

6. Skutki uboczne (Obecnie)

Trądzik

Ginekomastia

Nadciśnienie (>140/90)

Silna Retencja Wody

Agresja / Depresja

V. Aktywność Fizyczna

1. Charakter pracy zawodowej

Siedząca

Umiarkowana

Fizyczna

2. Średnia ilość kroków dziennie

3. Planowane Treningi (Dyscyplina wiodąca: ....................)

Dzień

Rodzaj

Czas (min)

RPE (1-10)

Godzina

Poniedziałek

Wtorek

Środa

Czwartek

Piątek

Sobota

Niedziela

4. Żywienie okołotreningowe

5. Czy występują spadki energii na treningu?

TAK

NIE

VI. Nawyki Żywieniowe i Suplementacja

1. Ilość posiłków dziennie

2. Godziny posiłków

3. Płyny

4. Suplementacja (obecna)

5. Podjadanie (Co i kiedy?)

6. Czy jesz inaczej w weekendy?

VII. Preferencje i Logistyka

1. Produkty NIELUBIANE (Bezwzględnie)

2. Produkty UWIELBIANE

Logistyka

Czas na gotowanie (min/dzień)

System gotowania

Codziennie

Na 2 dni

Czy korzystasz ze stołówek / cateringu?

Tak

Nie

4. Budżet na dietę

VIII. Styl Życia, Sen i Psychodietetyka

1. Sen

Budzę się wypoczęty

Wybudzam się w nocy

2. Poziom stresu (1-10)

1 10

3. Relacja z jedzeniem

Zajadanie stresu

Efekt Jojo

Napady wilczego głodu

IX. Przykładowy Jadłospis (Wczoraj)

Bądź szczery - to podstawa analizy.

Strefa Pacjenta

Kompleksowa Ankieta Zdrowotna